Entecavir kod dekompenzirane HBV ciroze: svijetla budućnost

Objavljeno 25 January, 2010. u Iz svijeta
EntecavirVodiči u prakse preporučaju tretman određenih pacijenata sa kroničnom hepatitis B virusnom infekcijom (HVB) kod kojih postoji rizik od razvitka progresivnog jetrenog oboljenja zasnovano na njihovim serumskim ALT i HBV DNA nivoima i/ili histolohiji jetre. Sedam odobrenih lijekova za kronični HBV konzistentno dovode do histološkog poboljšanja kod pacijenata obuzdavanjem HBV replikacije za vrijeme kratkotrajnog tretmana. Dodatno, omjer razvoja kliničkog  ishoda i dekompenzacije može biti značajno smanjen korištenjem produžene lamivudinske terapije kod pacijenata sa uznapredovanom ali kompenziranom cirozom u usporedbi sa ne davanjem tretmana. Ipak, klinička i histološka dobrobit sa oralnim nuleoz(t)idima analozima je značajno smanjena kada se pojave HBV mutanti otporni na lijekove. Kao rezultat toga, oralni agenti koji najefikasnije smanjuju HBV replikaciju sa najmanjim omjerom otpornosti na lijek za vrijeme produženog korištenja (entecavir, tenofovir) su se dokazali kao preferirana prva linija lijekova nasuprot ostalim lijekovima (lamivudin, adefovir, telbivudin).

Vodiči u praksi također preporučuju propisivanje oralnih nukleoz(t)ida analoga (ali ne interferon) za pacijente sa dekompenziranom HBV cirozom nezavisno od serumskog nivoa ALT i HBV DNA te eAg statusa. Kasnije preporuke se većinom baziraju na otvorenim studijama lamivudina i adefovira kod dekompenziranih HBV pacijenata u čemu je antivirusna terapija bila povezana sa poboljšanim rezultatima uključujući odgodu ili prevenciju u slučaju potrebe za transplantacijom jetre. Na primjer, prospektna studija sa 154 dekompenzirana HBV pacijenta liječenih sa lamivudinom pokazala je poboljšane laboratorijske i kliničke parametre tretmana u usporedbi sa polaznim vrijednostima. Bi-fazni uzorak preživljavanja je također primijećen sa većinom smrtnih slučajeva unutar prvih 6 mjeseci terapije; pacijenti sa ranijim većim nivoom bilirubina, kreatinina i HBV DNA nivoom su imali povećani rizik od ranije smrti dok rano smanjivanje HBV replikacije nije bilo povezano sa povoljnim ishodom. Liječenje adefovirom kod 226 pacijenata sa otpornošću na lamivudin i dekompenziranom HBV infekcijom je također dovelo do značajnog poboljšanja kod njohovih CTP i MELD ljestvica u prvoj godini u usporedbi sa polaznim vrijednostima. Ipak, 14% je ipak umrlo unutar prve godine a najmanje 33% je trebalo transplantaciju jetre za dugoročno preživljavanje. Iako je virusna otpornost na lijek znatno manje učestala sa adefovirskom monoterapijom u usporedbi sa lamivudinom, ostaje zabrinutost u vezi malog omjera smanjivanja HBV replikacije sa adefovirom kao i potencijalna nefrotoksičnost (u zavisnosti od doze) kod dekompenziranih HBV pacijenata.

Entecavir smanjuje HBV replikaciju brže i efikasnije nego li lamivudin kod pacijenata sa dekompenziranim kroničnim HBV. Dodatno, Entecavir se pokazao kao snažniji i brži kod smanjivanja HBV replikacije u usporedbi sa adefovirom kod kompenziranih pacijenata. Nadalje, Entecavir nema zabilježenu nefrotoksičnost a profil otpornosti kod 5 godina tretmana do sada ne liječenih HBV pacijenta se pokazao kao odličan. Tenofovir je također značajno jači lijek  koji smanjuje HBV replikaciju nego li adefovir i u 3 godine kontinuiranog tretmana kod kompenziranih pacijenata nisu zabilježeni mutanti. Proširena upotreba ova dva nova lijeka bila je tražena kod populacije teško liječivih pacijenata uključujući pacijente na hemodijalizi i osobe sa dekompenziranom HBV cirozom. Ipak, podaci o sigurnosti i efikasnosti su vrlo rijetki a ponekad i ne postoje za ovu posebnu vrstu populacije pacijenata a to je zbog dvojbe oko doziranja lijeka i teškoća u provođenju  adekvatne prospektivne studije.

U ovom broju žurnala, priopćena je efikasnost Entecavira (pri dozi od 0.5mg dnevno) u kohorti od 70 uzastopnih Korejskih pacijenata sa dekompenziranom HBV infekcijom. Virološki odgovor kod 55 dekompenziranih HBV pacijenta u prvoj godini je također uspoređen sa 144 kompenziranih pacijenata liječenih sa Entecavirom u istom centru. Niti jedan od pacijenata nije prethodno bio liječen sa oralnim nukleiz(t)idima analozima niti je imao razvijene HBV mutante.

Ovi prikupljeni podaci o Entecaviru uvjerljivo pokazuju kako je Entecavir pri dozi od 0.5mg dnevno efikasan kod liječenja do sada neliječenih dekompenziranih HBV pacijenata kod kojih je skoro 90% postiglo nedetektabilnu HBV DNA u 12 mjesecu. Dodatno, održana je supresija HBV DNA za vrijeme naknadnog perioda praćenja bez primjera povratka virusa ili razvitka mutanata na Entecavir. Ipak, autori su također zabilježili da nisu svi dekompenzirani pacijenti imali poboljšanje sa terapijom Entecavirom a kod pet pacijenata je u naknadnom periodu praćenja došlo do razvitka hepatocelularnog karcinoma. Nadalje, dvanaest osoba (22%) nije bilo promjena u CTP ljestvici nakon jedne godine; kod četiri osobe je čak došlo do pogoršanja. nije jasno da li je to pogoršanje bilo povezano sa liječenjem Entecavirom ili progresijom oboljenja.

Svi odobreni oralni nukleoz(t)idi analozi za HBV imaju CRNO UOKVIRENO upozorenje na omotu u vezi moguće mitohondrične toksičnosti koja se može manifestirati kao laktična acidoza, miopatija, neuropatija ili čak hepatotoksičnost. Entecavir ima najmanji rizik od prouzročenja mitohondričnog smanjenja DNA kod in vitro sistema u usporedbi sa ostalim oralnim antivirusnim lijekovima. Unatoč tome, nedavni izvještaj iz Njemačke je pokazao kako je 5 od 16 hospitaliziranih pacijenata sa dekompenziraniim HBV razvilo simptomatičnu laktičnu acidozu nakon uzimanja Entecavira kroz 240 dana. Iako je laktična acidoza razriješen kod četiri pacijenta tako što je došlo do prekida uzimanja Entecavira ili smanjenja doze, jedan pacijent sa fluminantnim HBV je umro. Ostaje nejasno dali su ove ozbiljne nuspojave nastale zbog direktne mitohondrične toksičnosti ili ostalih uzroka kod tih pacijenata koji su imali MELD ljestvicu >20.

Važno je zapamtiti kako mitohondrična toksičnost može biti prisutna do jedne godine nakon početka terapije oralnim nukleoz(t)idima analozima i da popratni lijekovi, prisustvo ostalih oboljenja i ostali faktori mogu promijeniti farmakokinezu lijeka u različitim tkivima.

Preliminarni izvještaj iz ostale dvije multi-centralne studije koje su u toku također sugeriraju kako Entecavir može biti blagotvoran kod određenih pacijenata sa dekompenziranom HBV infekcijom. U prvoj studiji, 195 pacijenata sa dekompenziranom HBV su raspodijeljeni na Entecavir (1.0 mg dnevno) ili adefovir (10mg dnevno). Za razliku od prethodne studije, 34% pacijenata je imalo razvijenu otpornost na lamivudin. Privremeni rezultati u 48 tjednu pokazuju značajno smanjenje HBV DNA i serumski nivo ALT kod pacijenata liječenih Entecavirom u usporedbi sa onima liječenih adefovirom. Dodatno, omjer jednogodišnje smrtnosti je bio sličan kod oba lijeka. Ovi preliminarni podaci potvrđuju superiornu antivirusnu efikasnost Entecavira u usporedbi sa adefovirom kod dekompenziranih HBV pacijenata. Ipak, potrebno je kontinuirano naknadno praćenje zbog toga što se omjer otpornosti na Entecavir može znatno povećati tijekom vremena kod pacijenata sa lamivudinskom otpornošću te može dovesti do potencijalno ozbiljnog napretka bolesti.

Druga multi-centralna studija koja je u tijeku je napravljena za usporedbu sigurnosti i efikasnosti tenofovira nasuprot tenofovora+emtricitabina nasuprot entecavira kod 112 dekompenziranih HBV pacijenata. U ovoj studiji, srednja vrijednost MELD i CTP ljestvice prije tretmana je bila značajno niža nego li kod ostalih opisanih u drugim studijama. Učestalost nedetektabilne HBV DNA u 12, 24 i 48 tjednu je bila podjednaka u sve tri liječene grupe. Ipak, među pacijentima sa lamivudinskom otpornošću, 71% od 18 pacijenata u tenofovir grupi je imalo nedetektabilnu HBV dNA u 48 tjednu u usporedbi sa 33% kod tri pacijenta liječena entecavirom. Poboljšanje u CTP i MELD ljestvici u 48 tjednu je bilo podjednako kod sve tri liječene grupe ali je omjer HBeAg serokonverzije bio 0% u entecavir dijelu u usporedbi sa 21% u dijelu liječenih a tenofovirom i 13% u dijelu liječenih sa tenofovirom/emtricitabinom. Omjer nefrotoksičnosti, tolerancija na liječenje i smrtnost kod pacijenata je bila slična kod sve tri grupe kroz 48 tjedana.  

Jasno je kako je potrebno kontinuirano praćenje pacijenata kako bi se odredilo koji od novijih antivirusnih lijekova može biti ponuđen kao lijek sa najboljim omjerom dobrobiti i rizika kod ove zahtjevne populacije pacijenata. Iako ovaj režim uzimanja tenofovira može biti preferiran kod dekompenziranih pacijenata sa razvijenom otpornošću na lamivudin, postoji zabrinutost u svezi dugoročne sigurnosti tenofovira kod nekih HBV pacijenata uključujući nefrotoksičnost i metaboličko oboljenje kostiju. Nadalje, zbog toga što su pacijenti sa dekompenziranom cirozom učestalo pothranjeni i mogu imati mali nivo vitamina D, prospektivne studije o gustoći kostiju i metabolički parametri za vrijeme produženog tretmana tenofovirom su opravdane kao i potencijalne dopune hrani u vidu kalcija i vitamina D.

Kao rezime, ova i ostale studije su „svijetle zvijezde“ na horizontu u svezi liječenja dekompenzirane HBV ciroze. Zbroj efikasnosti i sigurnosnih podataka podržavaju upotrebu entecavira kao prvu liniju opcije liječenja do sada ne liječenih pacijenata sa nukleoz(t)idima joji imaju dekompenziranu HBV cirozu. Ipak, potreban je kontinuirani period naknadnog praćenja ovih studija u tijeku uključujući dugoročnu efikasnost, sigurnost i profil otpornosti. Potrebne su također daljnje studije kako bi se identificirali optimalni lijekovi za pacijente sa dekompenziranom HBV cirozom i lamivudinskom otpornošću. U međuvremenu, dekompenzirani HBV pacijenti koji uzimaju oralne nukleoz(t)ide analoge se moraju podvrći učestalim kliničkim i laboratorijskim procjenama kako bi osigurali medicinsku usklađenost i praćenje za virološki i klinički odgovor kao i nuspojave lijekova, otpornost na lijekove i hepatocelularni karcinom. Konačno, podaci studije potvrđuju važnost procjene rane transplantacije jetre kod dekompenziranih HBV pacijenata sa visokom MELD ljestvicom zbog naše nemogućnosti da pouzdano identificiramo pacijente sa slabim kratkoročnim prognozama.



Izvor: LINK

Mobilni InfoHep Centar

Mobilni InfoHep Centar je medicinsko vozilo opremljeno za pružanje zdravstvenih usluga na terenu. Njegovim radom, a u suradnji sa stručnjacima regionalnih Zavoda za Javno Zdravstvo i bolničkih centara diljem Republike Hrvatske, po prvi put kompletna i izvrsna usluga (povjerljivo i anonimno savjetovanje i testiranje, pretraga jetre elastografijom te zakazivanje termina kod liječnika specijaliste) dovodi se na teren korisnicima.

Pročitaj više
info-icon
info-icon

PODRŠKA

PRIMATELJ:
ime - HEPATOS
adresa - Doverska 29, 21 000 Split
banka - OTP banka
IBAN - HR5224070001100573436

PODRŠKA

Na ovom mjestu ćemo sa velikim zadovoljstvom objavljivati popis osoba i poduzeća koji su „Hepatosu“ ukazali povjerenje i ponudili svoju pomoć na način na koji su najbolje mogli. Netko nam je financijski pomogao, netko je pomogao u uređivanju prostora, netko je pomogao u stručnom usavršavanju djelatnika, netko je poklonio dragocjene trenutke svog slobodnog vremena, netko toplu ljudsku riječ.

SVIMA VAM OD SRCA HVALA! BEZ VAS BI RAD NAŠEG DRUŠTVA BIO NEODRŽIV!

pogledaj više

Online savjetovalište

info-icon

Zahvaljujemo Vam na povjerenju koje ste nam do sada ukazivali postavljanjem pitanja na našem forumu. U našoj novoj rubrici „On-line savjetovalište“ na Vaša pitanja odgovarat će vodeći stručnjaci iz područja hepatologije. Na neke upite, na žalost, nećemo moći odgovoriti te ćete se za odgovore na neka pitanja specifično vezana za vaš zdravstveni problem morati obratiti svom liječniku.

Da bismo Vam mogli poslati odgovor na Vaše pitanje, morate nam ostaviti Vašu e-mail adresu. Ukoliko ne želite ostaviti svoju privatnu e-mail adresu, otvorite novu na nekom od mnogih besplatnih e-mail servisa (google, yahoo, net.hr)