Hepatitis B

Hepatitis B najrasprostranjeniji oblika hepatitisa u svijetu koji završava potpunim ozdravljenjem ili kroničnim oblikom bolesti (u oko 10% slučajeva) s mogućim posljedicama trajnim oštećenjem jetre tj. cirozom.
Virus hepatitisa B je pronađen u mumijii iz šesnaestog stoljeća u Južnoj Koreji.

Najčešće se prenosi parenteeralnim putem (krvlju – transfuzije, krvnim produktima ili nedovoljno sterilnim špricama, iglama i drugim instrumentima npr. kod tetoviranja ili prilikom ozljeđivanja) ili spolnim putem tj. spermom (nezaštićeni spolni odnos). Iako dosta rijetko, ovaj oblik hepatitisa se može prenijeti i peroralno (slinom). Moguće je tzv. vertikalni prijenos ovog tipa infekcije, znači s majke na novorođenče. Kao izvor zaraze ključne su osobe koje u sebi nose virus, ali nemaju simptome-asimptomatski kliconoše. Značajno je napomenuti da oko 30% osoba nema nikakvih simptoma!

Klinički simptomi su podjednaki kao i kod hepatitisa A, s tom razlikom da hepatitis B počinje postupno i češće pogađa odrasle. Dijagnoza se temelji na dokazivanju markera hepatitisa u krvi.

Liječenje je identično kao i kod hepatitisa A – mirovanje sve dok je bilirubin u mokraći pozitivan i jetra bolna na palpaciju, dijetna prehrana s malo masti te izbacivanje alkohola i ostalih hepatotoksičnih sredstava. U liječenju virusnog hepatitisa B u kroničnoj fazi danas se koristite interferon i Lamivudin.

Najučinkovitija mjera u borbi protiv hepatitisa B je prevencija, koja se temelji na osobnoj higijeni i higijeni okoliša te na izbjegavanju nepotrebnih parenteralnih kontakata. Nepotrebno zaboraviti niti zdravstveno niti zdravstveno prosvjećivanje o ovoj potencijalno opasnoj infekciji. iako je prije nekoliko godina cijepljenje protiv hepatitisa B bilo fakultativno i rezervirano za osobe s povećanim rizikom od obolijevanja (zdrastveni radnici, policajci), danas je u mnogim zemljama Europe uvedeno obavezno cijepljenje protiv hepatitisa B za svu novorođenu djecu i adolescente. Cijepljenje protiv hepatitisa B je izuzetno učinkovito. U Hrvatskoj je cjepivo protiv hepatitisa B uvedeno u obavezni kalendar cijepljenja u 6. razredu osnovne škole.

VIRUS HEPATISA B

Virus hepatitisa B je DNK virus s izrazito kompaktnom genomskom gradom; unatoč njegovoj sitnoj, cirkularnoj, veličini od 3200 parova baza, HBV DNK kodira četiri "kompleta" virusnih produkata i složene je grade, od više čestica. HBV postiže svoju genomsku ekonomičnost oslanjajući se na djelotvornu strategiju kodiranja proteina iz 4 preklapajuća gena: S, C, P i X, kao što je dolje podrobnije objašnjeno. Premda se nekoć mislilo da je jedinstven medu virusima, danas se drži, da HBV pripada porodici životinjskih virusa, Hepadna virusa (hepatotropni DNK virusi), i klasificira ga se kao Hepadna virus tip 1. Slični virusi inficiraju određene vrste svizaca, vjeverica koje žive na zemlji i na drveću, kao i pekinške patke; da navedemo ono što je najpomnije, karakterizirano. Poput HBV, svi imaju tri ista morfološka oblika po kojima se razlikuju, te pandane virusnih antigena HBV ovojnice i nukleokapside, repliciraju se u jetri, ali postoje na izvanjetrenim mjestima, sadrže svoje vlastite endogene DNK polimeraze, imaju dijelom dvostruko-uvijene, a dijelom jednostruko-uvijene genome, povezani su s akutnim i kroničnim hepatitisom i hepatocelularnim karcinomom, a oslanjaju se na reprodukcijsku strategiju koja je jedinstvena medu DNK virusima, ali je tipična za retroviruse. Umjesto DNK replikacije izravno iz DNK predloška, Hepadna virusi se oslanjaju na obrnutu transkripciju (koju obavlja DNK polimeraza) negativno uvijene DNK iz "pregenomskog" RNK posrednika. Tada se pozitivno uvijena DNK transkribira iz negativno uvijenog DNK predloška uz pomoć DNK polimeraze ovisne o DNK. Virusne proteine prenosi pregenomska RNK, a proteini i genom se sklapaju u virione, te se luče iz hepatocita. Premda je HBV teško uzgojiti in vitro uobičajenim putem iz kliničkog materijala, nekoliko je staničnih linija transficirano s HBV DNK Takve transficirane stanice podržavaju in vitro replikaciju intaktnog virusa i njegovih sastavnih proteina.

Hepatitis B je virusna bolest jetre akutnog ili kroničnog tijeka. Uzročnik se nalazi u krvi i tjelesnim tekućinama inficirane osobe. Može se prenijeti od inficirane majke na novorođenče tijekom poroda, spolnim odnosom sa inficiranom osobom ako se ne koristi zaštita, nesterilnim iglama i drugim medicinskim instrumentima koji su bili u kontaktu s krvlju i drugim tjelesnim tekućinama inficirane osobe.

Hepatitis B virusna infekcija može uzrokovati akutnu bolest koja se očituje slijedećim simptomima: gubitak apetita, umor, povišena tjelesna temperatura, bolovi u mišićima i zglobovima, bolovi u trbuhu, povraćanje i proljev, žuto obojene bjeloočnice i koža (žutica), tamno obojen urin. Često, naročito u djece, ovi simptomi nisu vidljivi ili su vrlo blagi pa infekcija ostaje neprepoznata.

Hepatitis B može uzrokovati i kroničnu infekciju, posebno često kod novorođenčadi i male djece, koja dovodi do oštećenja jetre , ciroze pa i karcinoma jetre. Otprilike 5-10% inficiranih osoba obolijeva od kroničnog oblika bolesti.

Dugo se držalo da se hepatitis B uglavnom prenosi perkutanim putem (na kožu), a zastario naziv "serumski hepatitis" netočna je oznaka za epidemiološki spektar danas poznate HBV infekcije. Kao što je pobliže objašnjeno dolje, većinu hepatitisa prenesenog transfuzijom krvi ne izaziva HBV; štoviše, u otprilike polovice bolesnika s akutnim tipom hepatitisa B ne postoji anamnestički podatak o perkutanom incidentu. Sada znamo da su mnogi slučajevi hepatitisa tipa B posljedica manje očitih načina neperkutanog ili prikrivenog perkutanog prijenosa. HBs Ag je otkriven u gotovo svakoj tjelesnoj tekućini inficirane osobe -slini, suzama, sjemenoj tekućini, cerebrospinalnoj tekućini, ascitesu, majčinom mlijeku, sinovijskoj tekućini, želučanom soku, pleuralnoj tekućini i mokraći, pa čak premda, rijetko i u stolici. Premda postoje obilni dokazi koji ukazuju na to da feces nije infektivan, barem neke od ovih tjelesnih tekućina - najznačajnije sjemenska tekućina i slina - pokazale su se infektivnima, premda manje nego serum, kada se perkutanim ili neperkutanim putem primijene na eksperimentalnim životinjama. Među neperkutanim načinima HBV prijenosa, dokazano je da je i oralna ingestija potencijalni put izloženosti, premda je njegova učinkovitost dosta mala. S druge strane, dva neperkutana puta za koja se smatra da imaju najveći utjecaj su intimni (osobito spolni) kontakt i perinatalni prijenos.

Najčešći oblici infekcije

  • Seksualnim putem ako se ne koriste zaštitna sredstva
  • Izmjenom nesterilnih igala među intravenoznim narkomanima
  • Živeći u uskom obiteljskom kontaktu s inficiranom osobom
  • Body piercingom (uključujući bušenje uški), i tetovažom ako se ne koriste pravilno sterilizirani instrumenti
  • Korištenjem zajedničkih četkica za zube, priborom za brijanje, priborom za manikiranje
  • Kašljanjem, kihanjem, ljubljenjem u obraz ili rukovanjem s inficiranom osobom
  • Konzumiranjem hrane koju je pripremio vironoša hepatitisa B
  • Posjetom oboljeloj osobi
  • Igranjem s djecom koja su vironoše hepatitisa B

Budući da nerijetko dolazi do infekcije bez jasnih znakova oboljenja samo se serološkim pretragama krvi može utvrditi da li je osoba preboljela hepatitis B i da li je ostala kronični vironoša.

Postoji efikasno i sigurno cjepivo protiv hepatitisa B koje sprječava i akutni i kronični oblik bolesti a time i sva oštećenja vezana uz ovu bolest. Cjepivo se koristi od 1982. godine iako se tehnologija njegove proizvodnje tijekom proteklih godina mijenjala. Cjepivo koje se danas koristi dobiva se rekombinantnom DNA tehnologijom i ne sadrži žive viruse niti sastojke ljudskog seruma.

U Hrvatskoj je 1994.godine donesen Pravilnik o imunizaciji, seroprofilaksi i kemoprofilaksi protiv zaraznih bolesti kojim su određene rizične skupine za koje je preporučeno cijepljenje. Od 1999.godine uvedeno je obvezno cijepljenje školske djece u VI razredu osnovne škole.

Cjepivo se daje u seriji od tri intramuskularne injekcije u razmaku od mjesec i šest mjeseci nakon prve doze. Nakon cijepljenja više od 95% djece i adolescenata, kao i više od90% odraslih zdravih osoba stvara odgovarajuća antitijela i na taj su način zaštićeni od akutnog hepatitisa B, kroničnog oblika hepatitisa B ali i posljedica ove infekcije kao što su oštećenja jetre, ciroza i karcinom jetre.

  • novorođenčadi HBsAg pozitivnih majki
  • djeci i adolescentima prema programu obveznog cijepljenja
  • adolescentima koji nisu cijepljeni u dječjoj dobi
  • heteroseksualnim osobama s više od jednog partnera u proteklih šest mjeseci
  • osobama koje su liječene od neke spolno prenosive bolesti
  • muškim homoseksualcima
  • ovisnicima o opojnim drogama
  • pacijentima na hemodijalizi
  • pacijentima koji učestalo primaju krvne derivate
  • zdravstvenim djelatnicima
  • osoblju i štićenicima ustanova za zbrinjavanje mentalno oboljelih
  • djelatnicima koji rade u drugim javnim službama gdje postoji mogućnost kontakta s krvlju
  • ostalim osobama koje su na svom radnom mjestu izložene povećanom riziku obolijevanja (saloni za tetovažu, piercing, akupunkturu i sl.)
  • obiteljskim kontaktima ili seksualnim partnerima oboljele osobe ili kroničnog kliconoše
  • osobe koje putuju u područja visoke incidencije hepatitisa B

U skupine s visokim postotkom HBV infekcija spadaju supružnici akutno inficiranih osoba, spolno promiskuitetne osobe (osobito promiskuitetni homoseksualci), djelatnici u zdravstvu koji dolaze u kontakt s krvi, osobe koje dobivaju ponavljane transfuzije, osobito koncentrirane proizvode prikupljene krvi (npr. hemofiličari), korisnici i osoblje ustanova koje čuvaju mentalno retardirane, zatvorenici i, u manjoj mjeri, članovi obitelji kronično inficiranih bolesnika. U dobrovoljnih davatelja krvi prevalencija anti-HBs, a što je odraz ranije HBV infekcije, kreće se od 5-10%, ali je prevalencija viša u nižim socioekonomskim slojevima, starijim dobnim skupinama i u osoba-uključivši gore spomenute-koje su dobivale krvne pripravke.
Ako odgovorite potvrdno na bilo koje od navedenih pitanja Vi ste osoba s povećanim rizikom obolijevanja od hepatitisa B i potražite dodatne informacije od liječnika epidemiologa.

 Da li ste imali više od jednog spolnog partnera u posljednjih 6 mjeseci?

  • Da li ste bolovali od neke spolno prenosive bolesti?
  • Da li ste homoseksualac (vrijedi za muškarce)?
  • Da li je netko od Vaših ukućana prebolio hepatitis B?
  • Da li ste više puta primili transfuziju krvi ili krvne derivate?
  • Da li ste hemofiličar?
  • Da li ste intravenozni narkoman?
  • Da li na svom radnom mjestu dolazite u kontakt s ljudskom krvlju?
  • Da li ste duže vrijeme boravili ili planirate boraviti u zemljama Azije, Afrike, Južne ili Srednje Amerike?

Zbog češće asimptomatske infekcije koja ostaje neprepoznata. Kod djece infekcija hepatitis B virusom češće dovodi do kroničnog vironoštva nego kod odraslih što znači i veći broj kroničnih hepatitisa, a time i veće mogućnosti razvoja ciroze i karcinoma jetre nakon određenog broja godina.

Hepatitis B cjepivo pokazalo se kao vrlo sigurno bilo da se primjenjuje kod djece, adolescenata ili odraslih. Prema podacima WHO (Svjetska zdravstvena organizacija) u svijetu je cijepljeno više od 500 milijuna ljudi. Najčešće zabilježena nuspojava cijepljenja je bol na mjestu uboda i blago ili umjereno povišena tjelesna temperatura. Nema znanstveno dokazane povezanosti između cijepljenja hepatitis B cjepivom i teških kroničnih bolesti, kao što nema opasnosti da cijepljenje izazove obolijevanje od hepatitisa.

Jedina kontraindikacija za cijepljenje je prethodna alergijska reakcija na cjepivo ili neki njegov sastojak.

Ne, za većinu osoba prethodno testiranje nije potrebno, a cijepljenje imunih osoba nije kontraindicirano i rezultira u povećanom titru antitijela. Testiranje se preporuča samo kod osoba kod kojih postoji velika vjerojatnost da su već inficirani virusom hepatitisa B.

Ne, ovo cjepivo štiti samo protiv hepatitisa B i hepatitisa D koji je s njim usko povezan. Hepatitis A se značajno razlikuje od hepatitisa B prvenstveno po načinu infekcije i za njega postoji posebno cjepivo (cjepivo protiv hepatitisa A). Hepatitis C prenosi se na sličan način kao i hepatitis B ali zbog antigene raznolikosti ovog virusa do danas nije uspjelo proizvesti zadovoljavajuće cjepivo.

U Splitu:

ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO ŽUPANIJE SPLITSKO-DALMATINSKE

Vukovarska 46

tel. 021/401-111


U Zagrebu:

ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO GRADA ZAGREBA

Mirogojska cesta 16

tel. 01/ 4678-003

Svim oblicima kroničnih hepatitisa zajednička je histopatološka osebujnost utemeljena na lokalizaciji i proširenosti oštećenja jetre. One variraju od blažih oblika kroničnog perzistentnog hepatitisa i kroničnog lobularnog hepatitisa do mnogo težeg oblika, kroničnog aktivnog hepatitisa. Smatralo se da ove oznake, kada su prvi puta definirane, imaju prognostičke implikacije, ali su postale upitne zbog novijih spoznaja. Ipak, ove histopatološke kategorije ostaju korisne. Klinička slika, sama po sebi, nije dovoljna za razlikovanje medu histopatološkim kategorijama kroničnog hepatitisa-zato je nužna biopsija jetre.


Kronični perzistentni hepatitis U kroničnom perzistentnom hepatitisu upalni se infiltrat mononuklearnih stanica širi, ali je lokaliziran izadržava se unutarportalnihprostora. "Graničnaploha" periportalnih hepatocita je očuvana i nema širenja upalnonekrotizirajućeg procesa u jetrene lobule. Raspored jetrenih stanica poput "kamena za popločavanje", koji upućuje na regeneracijsku aktivnost jetre, uobičajeni je nalaz i premda može biti prisutna minimalna periportalna fibroza nema ciroze. Opće je pravilo da su bolesnici s kroničnim perzistentnim hepatitisom asimptomatski ili imaju relativno blage opće simptome (npr. umor, anoreksija, mučnina); fizikalni nalaz je uredan osim, možda, lagano povećane jetre, ali bez uobičajenih znakova kronične bolesti jetre (vidi dolje); uz blago povišenje aktivnosti transaminaza. Malo je vjerojatna progresija prema težim oštećenjima (kronični aktivni hepatitis i ciroza), osobito u bolesnika s autoimunim ili idiopatskim kroničnim perzistentnim hepatitisom. Međutim, uočena je progresija bolesti u bolesnika s kroničnim perzistentnim virusnim hepatitisom i u onih s kroničnim perzistentnim hepatitisom nakon spontane ili terapijske remisije autoimunog kroničnog aktivnog hepatitisa.


Kronični lobularni hepatitis U bolesnika s kroničnim lobularnim hepatitisom, uz portalnu upalu, histološka analiza jetre otkriva žarišta nekroze i upale u jetrenom lobulu. Morfološki, kronični lobularni hepatitis nalikuje na akutni hepatitis u sporoj regresiji. Granična ploha ostaje očuvana, periportalne fibroze nema ili je tek naznačena, lobularna arhitektura je očuvana ačini se daje rijetka progresijaprema kroničnom aktivnom hepatitisu. Zato se kronični lobularni hepatitis može smatrati varijantom kroničnog perzistentnog hepatitisa s lobularnom kompo¬nentom, a kliničko/laboratorijske karakteristike su usporedive. Povremeno, dolazi do spontane aktivacije kroničkog lobularnog hepatitisa; porast aktivnosti aminotransferaza može nalikovati onome kod akutnog hepatitisa, a može se dokazati i prolazno pogoršanje histološkog nalaza. Za prognozu kroničnog lobularnog hepatitisa vrijedi sve ranije navedeno za kronični perzistentni hepatitis.

Kronični aktivni hepatitis
Kronični aktivni hepatitis je karakteriziran klinički kontinuiranom hepatičnom nekrozom, portalno/ periportalnom, a u manjoj mjeri, lobularnom upalom i fibrozom. Kronični aktivni hepatitis je progresivni poremećaj koji varira u svojoj težini od umjerene do teške bolesti koja može dovesti do ciroze, zatajenja jetre i smrti. Morfološke karakteristike kroničnog aktivnog hepatitisa su:
(1.) gusti mononuklearni infiltrat portalnih prostora s izrazitim širenjem u jetrene lobule (u autoimunom tipu, plazma stanice čine komponentu infiltrata);
(2.) destrukcija hepatocita na periferiji lobula, s erozijom granične plohe hepatocita koji okružuju portalne trijade (Izv.piecemeal nekroze);
(3.) tračci vezivnog tkiva koji okružuju portalne prostore i šire se iz portalnih zona u lobule, izolirajući parenhimske stanice u nakupine i omatajući žučne vodove; i
(4.) dokaz hepatocelularne regeneracije-stvaranje "rozeta", zadebljanje ploča jetrenih stanica i regeneracijske "pseudolobule". Ovaj proces može biti ograničen sa sačuvanim pojedinim jetrenim lobulima ili difuzan. Histološki se u periportalnim poljima mogu naći znaci koagulacijske nekroze pojedinih stanica, Councilmanova ih acidofihia tjelešca. Piecemeal nekroza je minimalni histološki kriterij zapostavljanje dijagnoze kroničnog aktivnog hepatitisa, no ta se promjena može vidjeti čak i u blagih, relativno neprogresivnih oblika kroničnog aktivnog hepatitisa. Mnogo teže oštećenje, premošćujuća hepatična nekroza (ishodno nazvana subakutna hepatična nekroza), karakteristika je mnogo težeg i progresivnijeg oblika kroničnog aktivnog hepatitisa. Premda se premošćujuća nekroza može povremeno vidjeti u bolesnika s akutnim hepatitisom, gdje ona nema prognostičke vrijednosti, ovo je oštećenje u vezi s progresijom prema cirozi. Premošćujuća nekroza je karakterizirana hepatocelularnim propadanjem koje povezuje lobule (npr. između portalnih prostora-periferija lobula ili između portalnih prostora i centralnih vena-centrizonalni dio lobula). Osnovna značajka premošćujuće nekroze je kolaps retikulinske mreže a premošćujuća fibroza koja slijedi dovodi konačno do arhitektonske reorganizacije s nodularnom regeneracijom, tj. cirozom. Mnogo opsežnija i teža varijanta premošćujuće nekroze je multilobularni kolaps kod kojeg je nekroza proširena na čitavu jetru, a što je klinički povezano s brzim pogoršanjem i čak akutnim zatajenjem jetre. Premda se progresijaprema cirozi može teško dokazati u bolesnika s kroničnim aktivnim hepatitisom koji ima izoliranu piecemeal nekrozu, kod mnogo težih oblika kroničnog aktivnog hepatitisa, progresija prema cirozi je uobičajena. Medu bolesnicima s kroničnim aktivnim hepatitisom, biopsija ukazuje u 20 do 50% slučajeva na postojanje ciroze čak rano tijekom bolesti. Štoviše, vjeruje se da se mnogi slučajevi "kriptogene" ciroze razvijaju iz kroničnog aktivnog hepatitisa. Općenito, kronični aktivni hepatitis je klinički mnogo teži od kroničnog perzistentnog i lobularnog hepatitisa. Premda je priličan broj bolesnika s kroničnim aktivnim hepatitisom asimptomatski, većina ima sklonost pojavi umjerenih do teških općih simptoma, posebno umora. Specifične kliničke i laboratorijske osobitosti variraju ovisno o uzroku kroničnog aktivnog hepatitisa; o čemu će se raspravljati kasnije. Općenito su fizikalni nalazi u vezi s kroničnom jetrenom bolesti i portalnom hipertenzijom mnogo češći, razine aminotransferaza pokazuju sklonost povećanju, ažutica i hiperbihrubinemijasu mnogo češće kod ovog oblika kroničnog hepatitisa.


Kronični hepatitis B Vjerojatnost kroniciteta nakon akutnog hepatitisa B varira ovisno o dobi bolesnika. Infekcija nastala pri porodu povezana je s klinički tihom infekcijom, ali je vjerojatnost "odlaska" u kroničnu infekciju 90%, dok je infekcija u mladoj odrasloj dobi tipično vezana uz klinički jasan akutni hepatitis, ali je rizik "odlaska" u kronicitet samo 1-2%. Većina slučajeva kroničnog hepatitisa B medu odraslima, međutim, j avlj a se u bolesnika koji nisu nikada imali klinički j asan akutni virusni hepatitis. Stupanj oštećenja jetre u bolesnika s kroničnim hepatitisom B varira od nikakvog, u asimptomatskim nosiocima, preko umjerenog kod kroničnog perzistentnog hepatitisa, pa do teškog kod kroničnog aktivnog hepatitisa. Medu odraslima s kroničnim hepatitisom B, histološki nalaz imaprognostičku vrijednost. U jednom dugotrajnom ispitivanju bolesnika s kroničnim hepatitisom B istraživači su našli 5-godišnje preživljavanje u 97% bolesnika s kroničnim perzistentnim hepatitisom, 86% u bolesnika s kroničnim aktivnim hepatitisom te samo 55 % u bolesnika s kroničnim aktivnim hepatitisom i postnekrotičnom cirozom. Zadnja istraživanja, međutim, ne dozvoljavaju nam da budemo toliko optimistični glede prognoze u bolesnika s kroničnim perzistentnim hepatitisom; medu bolesnicima s kroničnim perzistentnim hepatitisom koji su praćeni kroz 1 do 13 godina, uočena je progresija prema kroničnom aktivnom hepatitisu i cirozi u više od četvrtine slučajeva. Vjerojatno je u bolesnika s kroničnim hepatitisom B mnogo važnije uzeti u obzir stupanj replikacije virusa hepatitisa B (HBV) nego samu histologiju. Kao što je prikazano u pogl. 266, kronični hepatitis B može se podijeliti u dvije faze temeljene na relativnoj razini replikacije HBV-a. Relativno replikacijska faza je karakterizirana prisutnošću biljega HBV replikacije u serumu (HBeAg, HBV DNK), prisutnošću u jetri nukleokapsidnih antigena unutar hepatocita (prvenstveno HBcAg), visokom infektivnosti te popratnim oštećenjem jetre; HBV DNK se može naći u jetri ali ekstrakromosomalno. Nasuprot tome, relativno nereplikatijska faza je karakterizirana odsutnošću uobičajenih biljega HBV replikacije (HBeAg i HBV DNK dokaziv hibridizacijom), ah s prisutnošću anti-HBe, odsutnošću intrahepatičnog HBcAg, ograničene infektivnosti i minimalnim oštećenjem jetre; HBV DNK može se otkriti u jetri integrirana u genomu domaćina. Bolesnici u replikacijskoj fazi pokazuju sklonost mnogo težem kroničnom hepatitisu (npr. kroničnom aktivnom hepatitisu) dok oni u nereplikacijskoj fazi imaju tendenciju razvitka blagog kroničnog hepatitisa (kronični perzistentni hepatitis) ih asimptomatskog nosilaštva hepatitisa B. Međutim, ne postoji uvijek korelacija između HBV replikacije i histološkog nalaza. Vjerojatnost spontane konverzije iz relativno replikacijske u nereplikacijsku kroničnu HBV infekciju iznosi približno 10 do 15 % godišnje. Kao što je navedeno u pogl. 266, konverzija iz replikacijskog u nereplikacijski kronični hepatitis B povezana je sprolaznimpovećanjem aktivnosti aminotransferaza što podsjeća na akutni hepatitis; povremeno se dešava spontani povratak replikacijske aktivnosti kod nereplikacijske infekcije, a u rijetkim slučajevima pojavljuju se HBV varijante kod kojih su serološki bilježi replikacije (HBeAg) odsutni unatoč postojanju replikacijske infekcije. Kao što je prikazano u pogl. 269, kronična je HBV infekcija, posebno kada je stečena tijekom poroda ili rano u djetinjstvu, povezana s povećanim rizikom nastanka hepatocelularnog karcinoma.

Spektar kliničkih osobitosti kroničnog hepatitisa B ide od asimptomatske infekcije do teške bolesti ih čak završnog stadija, fatalnog zatajenja jetre. Kao što je već navedeno početak bolesti obično je nejasan i podmukao u većine bolesnika s izuzetkom malog broja onih u kojih se kronična bolest nastavlja na neuspješni oporavak od klinički jasnog akutnog hepatitisa B. Kliničke i laboratorijske osobitosti u vezi s progresijom iz akutnog u kronični hepatitis B iznesene su u pogl. 266. Čest simptom je umor a perzistentna ili intermitentna žutica je uobičajeni nalaz u teškim ili uznapredovalim slučajevima. Prolazno intenziviranje žutice te ponovna pojava umora i anoreksije te pogoršanje malaksalosti podsjećaju na akutni hepatitis; takve egzacerbacije koje se mogu javiti spontano često koincidirajući s nalazom virološke reaktivacije, mogu dovesti do progresivnog oštećenja jetre, a kada se to superponira na postojeću cirozu može dovesti do dekompenzacije (zatajenja) jetre. Komplikacije ciroze javljaju se u zadnjem stadiju kroničnog aktivnog hepatitisa, a one uključuju: ascites, edem, krvarenje iz gastroezofagealnih varikoziteta ili hipersplenizam. Katkada su ove komplikacije prvo upozorenje bolesniku na bolest Ekstrahepatične komplikacije kroničnog hepatitisa B, slične onima viđenim tijekom prodromalne faze akutnog hepatitisa B, posljedica su odlaganja cirkulirajućih imunokompleksa hepatitis B antigen-antitijelo. Kao što je prikazano u pogl. 266, one najčešće uključuju artralgije i artritis, a mnogo rjeđe purpurne kožne lezije (leukocitoklastični vaskulitis), glomerulonefritis uzrokovan imunokompleksima te generalizirani vaskulitis (poliarteritis nodosa).

Laboratorijske osobitosti kroničnog hepatitisaB ne pokazuju dovoljnu razliku između histološki blagog i teškog hepatitisa. Porast aminotran¬sferaza je umjeren kod kroničnog hepatitisa B, ali može varirati u rasponu od 100 do 1000 jedinica. U akutnom virusnom hepatitisu razina alanin aminotransferaze (ALT ili SGPT) je znatno viša nego aspartat aminotransferaze (AST ili SGOT). Kada nastane ciroza, međutim, AST je viši od ALT. Razine aktivnosti alkalne fosfataze obično su normalne ili tek lagano povišene. U teškim slučajevima vrijednost bilirubina u serumu je umjereno povišena (3 do 10 mg/dl ili 51,3 do 171 |imoVl). U teškim slučajevima ih' završnim stadijima javlja se hipoalbuminemija i produljenje protrombinskog vremena. Hipergamaglobulinemija i cirkulirajuća autoantitijela nisu prisutna u kroničnom hepatitisu B (za razliku od autoimunog kroničnog aktivnog hepatitisa).

Liječenje kroničnog hepatitisa B ovisi o razini replikacije virusa. Sva tri oblika kroničnog virusnog hepatitisa mogu biti progresivna premda je progresija prema cirozi mnogo vjerojatnija kod kroničnog aktivnog nego li kod kroničnog perzistentnog ili lobularnog hepatitisa B. Randomizirana, prospektivna, kontrolirana ispitivanja pokazala su da bolesnici s dobro kompenziranim kroničnim replikacijskim hepatitisom B, čiji je kronični hepatitis utvrđen na temelju biopsije jetre i povišenih transaminaza, odgovaraju dobro na terapiju s interferonom-a, bez obzira na histološke osobitosti.

Supkutane injekcije kroz 4 mjeseca (16 tjedana) u dnevnoj dozi od 5 milijuna jedinica ili tri puta tjedno u dozi od 10 milijuna jedinica, dovode do serokonverzije u oko 40% slučajeva iz replikacijske (HBeAg i HBV DNK dokazivih u serumu) u nereplikacijsku (anti-HBe dokaziv) HBV infekciju s popratnim poboljšanjem histološkog nalaza, a u približno 10% bolesnika postoji mogućnost gubitka detektibilnog HBsAg. U većini je slučajeva uspješna terapija interferonom i serokonverzija praćena akutnim povećanjem aktivnosti aminotransferaza koje nalikuje na akutni hepatitis za što se vjeruje da predstavlja imunostimulatorni učinak interferona na interakciju između staničnog imunološkog sustava i hepatocita inficiranih virusom.

Recidiv nakon uspješne terapije je doista rijedak (1-2%). Vjerojatnost odgovora na interferon je veća u bolesnika s umjerenim do niskim razinama HBV DNK (<200 pg/ml) te u bolesnika sa znatno povećanom aktivnošću aminotransferaza (npr. >100 do 200 jedinica). Vjerojatnost gubitka HBsAg tijekom terapije povećana je u bolesnika s kratkim trajanjem bolesti (srednja vrijednost 1 i pol godina). Ako se takve osobe prate dovoljno dugo nakon uspješnog gubitka replikacijskih biljega induciranog interferonom, npr. kroz 5-godišnje razdoblje, pokazalo se da je oko 70% takvih bolesnika izgubilo HBsAg i sve serološke biljege infekcije. Čini se da imunosuprimirani bolesnici s kroničnim hepatitisom B ne odgovaraju na terapiju interferonom.

Komplikacije terapije interferonom uključuju sistemske simptome "slične gripi", supresiju koštane srži, emocionalnu labilnost (obično iritabilnost, rjeđe depresiju), autoimune reakcije (posebno autoimuni tiroiditis) te razne nuspojave poput alopecije, osipa, proljeva te umrtvljenje i trnce u ekstremitetima. Sa mogućim izuzetkom autoimunog tiroiditisa, sve su ove nuspojave reverzibilne nakon snižavanja doze ili prekida terapije. U bolesnika s kroničnim aktivnim hepatitisom B dugotrajna glukokortikoidna terapija nije samo nedjelotvorna nego je i štetna. Pod određenim okolnostima, međutim, predvidiv utjecaj glukokortikoida na HBV i na imunološki sustav može se iskoristiti na dobrobit bolesnika.

Glukokortikosteroidi povećavaju replikaciju HBV-ai njegovu ekspresiju u hepatocitima, a smanjuju aktivnost citolitičkih T-stanica. Zato teoretski, ako se steroidi daju kratkotrajno, citolitičke T-stanice bi, nakon što su suprimirane tijekom steroidima inducirane HBV replikacije, mogle opet nastaviti sa svojom presteroidnom funkcijom u smislu napadanja i razaranja novonastalih hepatocita koji prezentiraju HBV antigene. Izgleda da se to i događa; naime dolazi do povišenja aktivnosti aminotransferaza poput onog u akutnom hepatitisu, a to može biti praćeno i dramatičnim padom ili čak i prestankom replikacije HB V-a. U bolesnika s kroničnim hepatitisom B, osobito u onih s gotovo normalnim ili samo blago povišenim razinama aminotransferaza pokazalo se korisnim da se u kombinaciji s interferonskom terapijom (5 milijuna jedinica supkutano) daje preliminarno kroz razdoblje od 6 tjedana glukokortikoidna terapija (prednizon u dozi od 60 mg kroz 2 tjedna, 40 mg kroz 2 tjedna i 20 mg kroz 2 tjedna).

Nije indicirana niti je raspoloživa terapija za asimptomatske, nereplikacijske nosioce hepatitisa B, a bolesnicima s dekompenziranim hepatitisom B ne smije se dati anti-virusna terapija jer bi takva terapija mogla dovesti do dekompenzacije jetre. Takve bolesnike treba uputiti u istraživačke centre koji provode klinička ispitivanja.

U tijeku su eksperimentalna ispitivanja drugih interferona i nekoliko nukleozidnih analoga koji su aktivni protiv HBV-a. U bolesnika sa završnim stadijem kroničnog hepatitisa B transplantacija jetre jedina je potencijalna intervencija koja može spasiti život. Reinfekcija nove jetre je gotovo pravilo, međutim, varijabilna je vjerojatnost oštećenja jetre izazvanog hepatitisom Bunovoj jetri. Većina bolesnika postaju nosioci viremije visokog stupnja s minimalnim oštećenjem jetre.

Na žalost, u nepredvidivog broja bolesnika nastaje teško oštećenje jetre izazvano hepatitisom B, ponekad i hepatitis nalik fulminantnom, katkada brza rekapitulacija ishodnog teškog kroničnog hepatitsa B.

Od 18.01.2011. primjenjuje se Odluka o izmjenama i dopunama Odluke o utvrđivanju osnovne liste lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje objavljena u NN 1/11 od 03.01.2011., detalji ovdje i ovdje).

Od 10.05.2012. primjenjuje se Odluka o izmjenama i dopunama Odluke o utvrđivanju osnovne liste lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje objavljena u NN 48/12 od 26.04.2012., detalji ovdje).

Od 30.05.2013. primjenjuje se Odluka o izmjenama i dopunama Odluke o utvrđivanju osnovne liste lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje objavljena u NN 47/13., 49/13. i 50/13., detalji ovdje). 

 

A) Interferon alfa 2a-2b

Indikacije za liječenje

Kronični HEPATITIS B bolesnici koji apstiniraju od i.v. droga i alkohola najmanje 12 mjeseci u dobi do 70 godina,


Kriteriji za ostvarivanje prava na liječenje

a. serološki profil- WILD type (HBeAg poz., HBV DNA poz), precore mutante (HBV DNA poz),
b. prisutna viralna replikacija > 6 mjeseci, 
c. biokemijski perzistentno povišen ALT,
d. histološki ili fibroscanom dokaz kronične upale, 
e. isključiti bolesnike s prisutnim kontraindikacijama za terapiju interferonom,


Terapijski protokol

Lijek se primjenjuje u monoterapiji, pozitivni prediktivni čimbenici liječenja monoterapijom su HBeAg pozitivan KHB, visoka razina ALT-a, niža viremija, genotipovi A i D.
Interferon alfa 5 MU svakodnevno ili 10 MU 3x tjedno kroz 16 tjedana, djeca >2g 5 MU/m2 3x tjedno kroz 6 mjeseci.

 

 

B) Peginterferon alfa 2a

Indikacije za liječenje

Terapija se primjenjuje u bolesnika koji 12 mjeseci apstiniraju od i.v. droga i abuzusa alkohola te nemaju dekompenziranu cirozu i druge poznate kontraindikacije za primjenu pegiliranog interferona. 
Bolesnici koji su ovisnici o drogama moraju imati dokaz da apstiniraju najmanje 1 godinu, a dokaz su dokumentirani nalaz psihijatra i rezultati toksikoloških ispitivanja tijekom tretmana svaka 3 mjeseca.
Terapija uključuje bolesnike u dobi od 18 do 70 godina.


Kriteriji za ostvarivanje prava na liječenje

a. virološki kriteriji: HBsAg poz (bez obzira na HBeAg status), HBV DNA veći od 2000 IU/ml (10000 kopija/ml seruma),
b. biokemijski kriteriji: povišene vrijednosti ALT u dva uzastopna mjerenja, 
c. histološki kriteriji: dokaz histološke aktivnosti fibroza >= od F2 (po Ishak Knodellovom indexu) ili vrijednosti fibroelastografskog mjerenja (fibroscan) više od 8 kPa.
d. bolesnici s viremijom manjom od 2000 IU/ml i normalnim vrijednostima ALT liječe se ukoliko imaju histološki ili fibroelastografski pokazatelj uznapredovale fibroze pod Ishak Knodellu F >= od 4, odnosno fibroscan veći od 14 kPa.


Terapijski protokol

Liječenje se provodi u dozi 180 mcg 1x tjedno sc. kroz 48 tjedana uz provjeru HBV DNA nakon 24 tjedna (ukoliko se ne postigne redukcija viremije za 100x od početne vrijednosti terapija se prekida).
Liječenje se odobrava iz sredstava posebno skupih lijekova. Liječenje odobrava Bolničko povjerenstvo za lijekove. 

 

 

C) Lamivudin

Indikacije za liječenje

Kronični HEPATITIS B: bolesnici koji apstiniraju od i.v. droga i alkohola najmanje 12 mjeseci, u dobi do 65 godina. Uključuje i liječenje perinatalne infekcije, djece starije od 2 godine, ciroze jetre, pretransplantacijskih, primatelja jetrenog presatka, imunosuprimiranih, bolesnika s hepatitis D i HIV koinfekcijom;


Kriteriji za ostvarivanje prava na liječenje

Kronični B hepatitis, HBsAg poz (bez obzira na HBeAg status), uz slijedeće kriterije:  
a. HBV DNA veći od 2000 IU/ml (10000 kopija/ml seruma), 
b. povišene vrijednosti ALT u dva uzastopna mjerenja
c. dokaz histološke aktivnosti fibroza >= od F2 (po Ishak Knodellovom indexu) ili vrijednosti fibroelastografskog mjerenja (fibroscan) više od 8 kPa.
d. bolesnici s viremijom manjom od 2000 IU/ml i normalnim vrijednostima ALT liječe se ukoliko imaju histološki ili fibroelastografski pokazatelj uznapredovale fibroze (F >= od 4, odnosno fibroscan veći od 14 kPa).
Terapija uključuje i bolesnike s dekompenziranom cirozom i transplantiranom jetrom.


Terapijski protokol

Terapija se provodi u dozi od 100 mg dnevno, do nastanka konverzije HBsAg u anti HBs ili do pojave rezistencije na lijek (povišenje viremije nakon prethodnog dobrog učinka). 
Učinak terapije procjenjuje se svakih 6 mjeseci određivanjem HBV DNA u serumu te HBV markera 1x godišnje. Terapiju odobrava Bolničko povjerenstvo uz reevaluaciju 1x godišnje.

 

**** **** **** **** **** **** **** **** ****

Indikacije za primjenu za akutni fulminantni hepatitis B.
Terapija se provodi u dozi od 100 mg dnevno još tri mjeseca nakon postignute HBsAg serokonverzije.

 

Indikacije za primjenu za prevenciju vertikalne transmisije. 
Terapija se provodi u dozi od 100 mg dnevno u zadnjem trimestru trudnoće ako je viremija veća od 106 kopija/ml, te 3 mjeseca nakon poroda, a tada slijedi evaluacija kronične bolesti trudnice.

 

Indikacije za primjenu za prevenciju reaktivacije bolesti u HBsAg pozitivnih bolesnika na imunosupresivnoj ili antitumorskoj terapiji.
Terapija se započinje 2 tjedna prije planiranog liječenja osnovne bolesti u dozi od 100 mg dnevno, te nastavlja najmanje 12 mjeseci po prekidu, ili duže ako je riječ o aktivnosti hepatitisa B. Kod HBsAg negativnih, a anti HBc pozitivnih bolesnika terapije se započinje ako imaju mjerljivu HBV DNA u serumu. 

 

 

D) Telbivudin

Indikacije za liječenje

Kronični B hepatitis, HBsAg poz (bez obzira na HBeAg status), u bolesnika koji su razvili rezistenciju ili nuspojave na terapiju lijekom tenofovir, ili istovremeno uzimaju neki drugi nefrotoksični lijek.
Terapija se provodi u bolesnika starijih od 16 godina.


Kriteriji za ostvarivanje prava na liječenje

a. virološki kriteriji: HBV DNA veći od 2000 IU/ml (10000 kopija/ml seruma)
b. biokemijski kriteriji: povišene vrijednosti ALT u dva uzastopna mjerenja
c. histološki kriteriji: histološki dokaz nekroinflamatorne aktivnosti i/ili fibroze jednake ili veće od F2 (po Ishak Knodellovom indexu) ili vrijednosti fibroelastografskog mjerenja (Fibroscan) više od 8 kPa
d. Bolesnici s viremijom manjom od 2000 IU/ml i normalnim vrijednostima ALT liječe se ukoliko imaju histološki ili fibroelastografski pokazatelj uznapredovala fibroze po Ishak Knodellu >= od F4, odnosno Fibroscan veći od 14 kPa, ili kliničke znakove dekompenzirane ciroze.


Terapijski protokol

Terapija se provodi u dozi od 600 mg dnevno, do minimalno 3 mjeseca nakon serokonverzije HBsAg u anti HBs, ili 12 mjeseci po serokonverziji HBeAg u anti-HBe (uz nedetektabilnu HBV DNA) ili do pojave rezistencije na lijek (povišenje viremije nakon prethodnog dobrog učinka).
Učinak terapije procjenjuje se svakih 6 mjeseci određivanjem HBV DNA u serumu te HBV markera 1x godišnje. Terapiju odobrava Bolničko povjerenstvo za lijekove uz reevaluaciju 1x godišnje.

 

 

E) Tenofovir

Indikacije za liječenje

Liječenje se provodi u bolesnika starijih od 12 godina. Uključuje i bolesnike s dekompenziranom cirozom i transplantiranom jetrom. Terapija se provodi do nastanka konverzije HBsAg u anti HBs ili do pojave rezistencije na lijek (povišenje viremije nakon prethodnog dobrog učinka).



Kriteriji za ostvarivanje prava na liječenje

Indikacije za primjenu za kronični B hepatitis HBsAg poz (bez obzira na HBeAg status), uz
a. HBV DNA veći od 2000 IU/ml (10000 kopija/ml seruma),
b. povišene vrijednosti ALT u dva uzastopna mjerenja
c. dokaz histološke aktivnosti - fibroza >= od F2 ( po Ishak Knodellovom indexu) ili vrijednosti fibroelastografskog mjerenja (fibroscan) više od 8 kPa.
d. bolesnici s viremijom manjom od 2000 IU/ml i normalnim vrijednostima ALT liječe se ukoliko imaju histološki ili fibroelastografski pokazatelj uznapredovale fibroze po Ishak Knodellu >= od F4, odnosno fibroscan veći od 14 kPa).

 

Terapijski protokol

Učinak terapije procjenjuje se svakih 6 mjeseci određivanjem HBV DNA u serumu te HBV markera 1x godišnje.
Terapiju odobrava Bolničko povjerenstvo uz reevaluaciju 1x godišnje. 
Tenofovir je lijek izbora za liječenje bolesnika s kroničnim hepatitisom B koji nisu prikladni za liječenje pegiliranim interferonom alfa-2a, kao i bolesnika koji su prethodno liječeni drugim analozima nukleozida uz razvoj rezistencije.

 

**** **** **** **** **** **** **** **** ****

Indikacije za primjenu za akutni fulminantni hepatitis B.
Terapija se provodi u dozi od 100 mg dnevno još tri mjeseca nakon postignute HBsAg serokonverzije.

 

Indikacije za primjenu za prevenciju vertikalne transmisije. 
Terapija se provodi u dozi od 100 mg dnevno u zadnjem trimestru trudnoće ako je viremija veća od (10)6 kopija/ml te 3 mjeseca nakon poroda, a tada slijedi evaluacija kronične bolesti trudnice.

 

Indikacije za primjenu za prevencijureaktivacije bolesti u HBsAg pozitivnih bolesnika na imunosupresivnoj ili antitumorskoj terapiji može se provoditi tenofovirom u slučaju razvoja ili postojanja rezistencije na lamivudin.
Terapija se započinje 2 tjedna prije planiranog liječenja osnovne bolesti u dozi od 100 mg dnevno te nastaviti najmanje 12 mj po prekidu ili duže ako je riječ o aktivnosti hepatitisa B. Kod HBsAg negativnih, a anti HBc pozitivnih bolesnika terapija se započinje ako imaju mjerljivu HBV DNA u serumu. 

Mobilni InfoHep Centar

Mobilni InfoHep Centar je prerađeno kombi vozilo opremljeno za pružanje zdravstvenih usluga na terenu. Njegovim radom, a u suradnji sa stručnjacima regionalnih Zavoda za Javno Zdravstvo i bolničkih centara diljem Republike Hrvatske, po prvi put kompletna i izvrsna usluga (povjerljivo i anonimno savjetovanje i testiranje, pretraga jetre elastografijom te zakazivanje termina kod liječnika specijaliste) dovodi se na teren korisnicima.

Pročitaj više
info-icon
info-icon

PODRŠKA

PRIMATELJ:
ime - HEPATOS
adresa - Doverska 29, 21 000 Split
banka - Splitska banka
IBAN - HR42 2330003-1100069060

PODRŠKA

Na ovom mjestu ćemo sa velikim zadovoljstvom objavljivati popis osoba i poduzeća koji su „Hepatosu“ ukazali povjerenje i ponudili svoju pomoć na način na koji su najbolje mogli. Netko nam je financijski pomogao, netko je pomogao u uređivanju prostora, netko je pomogao u stručnom usavršavanju djelatnika, netko je poklonio dragocjene trenutke svog slobodnog vremena, netko toplu ljudsku riječ.

SVIMA VAM OD SRCA HVALA! BEZ VAS BI RAD NAŠEG DRUŠTVA BIO NEODRŽIV!

pogledaj više