Naslovnica O nama Pristupnica

Pristupnica

Tip članstva
Ime
*
Ime oca
Prezime
*
OIB
*
Datum rođenja
*

Ukoliko se učlanjujete kao član obitelji ovdje upišite svoje podatke

Datum rođenja
Mjesto rođenja
Adresa prebivališta
Telefon
Mobitel
E-mail
*
Zanimanje
Zaposlen
ako 'Da' gdje
 

Podaci o oboljelom
Ukoliko se učlanjujete kao član obitelji podatke popunite za oboljelog

Datum rođenja
Mjesto rođenja
Adresa prebivališta
Telefon
Mobitel
E-mail
*
Zanimanje
Zaposlen
ako 'Da' gdje
 
Jeste li oboljeli od heatitisa



Jeste li testirani


Virus
Genotip
     Podtip
Datum postavljenja dijagnoze
Znate li kako i kada ste se zarazili


Kako?
Za dijagnozu ste doznali



Kada?
Jeste li liječeni?
Ako ste liječeni, u kom periodu
Čime ste liječeni?
Jeste li izliječeni?



Ukoliko se niste liječili, biste li se liječili?



Ukoliko ste neuspješno liječeni, biste li se opet liječili?



Vaš komentar


  
Vizualna provjera:
U polje lijevo od znakova unesite znakove koji su prikazani na slici, te nakon toga kliknite na 'Pošalji'.
(Upis nije osjetljiv na veličinu slova, između znakova ne postoji razmak, sa slike biste trebali pročitati 5 znakova.)


         

JAMČIMO TAJNOST PODATAKA!


* OBVEZNA POLJA

Google translate:

Copyright © 2006 - 2017 "Hepatos" - Pravne napomene
Doverska 29, 21000 Split, Hrvatska Tel/Fax: (021) 45 99 88 E-mail: hepatos@hepatos.hr I admin@hepatos.hr