Hepatitis B kronični Ispis
O hepatitisu
Četvrtak, 04 SEPTEMBER 2008 11:00

Dorada u tijeku.

PATOLOŠKA KLASIFIKACIJA KRONIČNOG HEPATITISA

 

Svim oblicima kroničnih hepatitisa zajednička je histopatološka osebujnost utemeljena na lokalizaciji i proširenosti oštećenja jetre. One variraju od blažih oblika kroničnog perzistentnog hepatitisa i kroničnog lobularnog hepatitisa do mnogo težeg oblika, kroničnog aktivnog hepatitisa. Smatralo se da ove oznake, kada su prvi puta definirane, imaju prognostičke implikacije, ali su postale upitne zbog novijih spoznaja. Ipak, ove histopatološke kategorije ostaju korisne. Klinička slika, sama po sebi, nije dovoljna za razlikovanje medu histopatološkim kategorijama kroničnog hepatitisa-zato je nužna biopsija jetre.


Kronični perzistentni hepatitis U kroničnom perzistentnom hepatitisu upalni se infiltrat mononuklearnih stanica širi, ali je lokaliziran izadržava se unutarportalnihprostora. "Graničnaploha" periportalnih hepatocita je očuvana i nema širenja upalnonekrotizirajućeg procesa u jetrene lobule. Raspored jetrenih stanica poput "kamena za popločavanje", koji upućuje na regeneracijsku aktivnost jetre, uobičajeni je nalaz i premda može biti prisutna minimalna periportalna fibroza nema ciroze. Opće je pravilo da su bolesnici s kroničnim perzistentnim hepatitisom asimptomatski ili imaju relativno blage opće simptome (npr. umor, anoreksija, mučnina); fizikalni nalaz je uredan osim, možda, lagano povećane jetre, ali bez uobičajenih znakova kronične bolesti jetre (vidi dolje); uz blago povišenje aktivnosti transaminaza. Malo je vjerojatna progresija prema težim oštećenjima (kronični aktivni hepatitis i ciroza), osobito u bolesnika s autoimunim ili idiopatskim kroničnim perzistentnim hepatitisom. Međutim, uočena je progresija bolesti u bolesnika s kroničnim perzistentnim virusnim hepatitisom i u onih s kroničnim perzistentnim hepatitisom nakon spontane ili terapijske remisije autoimunog kroničnog aktivnog hepatitisa.


Kronični lobularni hepatitis U bolesnika s kroničnim lobularnim hepatitisom, uz portalnu upalu, histološka analiza jetre otkriva žarišta nekroze i upale u jetrenom lobulu. Morfološki, kronični lobularni hepatitis nalikuje na akutni hepatitis u sporoj regresiji. Granična ploha ostaje očuvana, periportalne fibroze nema ili je tek naznačena, lobularna arhitektura je očuvana ačini se daje rijetka progresijaprema kroničnom aktivnom hepatitisu. Zato se kronični lobularni hepatitis može smatrati varijantom kroničnog perzistentnog hepatitisa s lobularnom kompo¬nentom, a kliničko/laboratorijske karakteristike su usporedive. Povremeno, dolazi do spontane aktivacije kroničkog lobularnog hepatitisa; porast aktivnosti aminotransferaza može nalikovati onome kod akutnog hepatitisa, a može se dokazati i prolazno pogoršanje histološkog nalaza. Za prognozu kroničnog lobularnog hepatitisa vrijedi sve ranije navedeno za kronični perzistentni hepatitis.

Kronični aktivni hepatitis
Kronični aktivni hepatitis je karakteriziran klinički kontinuiranom hepatičnom nekrozom, portalno/ periportalnom, a u manjoj mjeri, lobularnom upalom i fibrozom. Kronični aktivni hepatitis je progresivni poremećaj koji varira u svojoj težini od umjerene do teške bolesti koja može dovesti do ciroze, zatajenja jetre i smrti. Morfološke karakteristike kroničnog aktivnog hepatitisa su:
(1.) gusti mononuklearni infiltrat portalnih prostora s izrazitim širenjem u jetrene lobule (u autoimunom tipu, plazma stanice čine komponentu infiltrata);
(2.) destrukcija hepatocita na periferiji lobula, s erozijom granične plohe hepatocita koji okružuju portalne trijade (Izv.piecemeal nekroze);
(3.) tračci vezivnog tkiva koji okružuju portalne prostore i šire se iz portalnih zona u lobule, izolirajući parenhimske stanice u nakupine i omatajući žučne vodove; i
(4.) dokaz hepatocelularne regeneracije-stvaranje "rozeta", zadebljanje ploča jetrenih stanica i regeneracijske "pseudolobule". Ovaj proces može biti ograničen sa sačuvanim pojedinim jetrenim lobulima ili difuzan. Histološki se u periportalnim poljima mogu naći znaci koagulacijske nekroze pojedinih stanica, Councilmanova ih acidofihia tjelešca. Piecemeal nekroza je minimalni histološki kriterij zapostavljanje dijagnoze kroničnog aktivnog hepatitisa, no ta se promjena može vidjeti čak i u blagih, relativno neprogresivnih oblika kroničnog aktivnog hepatitisa. Mnogo teže oštećenje, premošćujuća hepatična nekroza (ishodno nazvana subakutna hepatična nekroza), karakteristika je mnogo težeg i progresivnijeg oblika kroničnog aktivnog hepatitisa. Premda se premošćujuća nekroza može povremeno vidjeti u bolesnika s akutnim hepatitisom, gdje ona nema prognostičke vrijednosti, ovo je oštećenje u vezi s progresijom prema cirozi. Premošćujuća nekroza je karakterizirana hepatocelularnim propadanjem koje povezuje lobule (npr. između portalnih prostora-periferija lobula ili između portalnih prostora i centralnih vena-centrizonalni dio lobula). Osnovna značajka premošćujuće nekroze je kolaps retikulinske mreže a premošćujuća fibroza koja slijedi dovodi konačno do arhitektonske reorganizacije s nodularnom regeneracijom, tj. cirozom. Mnogo opsežnija i teža varijanta premošćujuće nekroze je multilobularni kolaps kod kojeg je nekroza proširena na čitavu jetru, a što je klinički povezano s brzim pogoršanjem i čak akutnim zatajenjem jetre. Premda se progresijaprema cirozi može teško dokazati u bolesnika s kroničnim aktivnim hepatitisom koji ima izoliranu piecemeal nekrozu, kod mnogo težih oblika kroničnog aktivnog hepatitisa, progresija prema cirozi je uobičajena. Medu bolesnicima s kroničnim aktivnim hepatitisom, biopsija ukazuje u 20 do 50% slučajeva na postojanje ciroze čak rano tijekom bolesti. Štoviše, vjeruje se da se mnogi slučajevi "kriptogene" ciroze razvijaju iz kroničnog aktivnog hepatitisa. Općenito, kronični aktivni hepatitis je klinički mnogo teži od kroničnog perzistentnog i lobularnog hepatitisa. Premda je priličan broj bolesnika s kroničnim aktivnim hepatitisom asimptomatski, većina ima sklonost pojavi umjerenih do teških općih simptoma, posebno umora. Specifične kliničke i laboratorijske osobitosti variraju ovisno o uzroku kroničnog aktivnog hepatitisa; o čemu će se raspravljati kasnije. Općenito su fizikalni nalazi u vezi s kroničnom jetrenom bolesti i portalnom hipertenzijom mnogo češći, razine aminotransferaza pokazuju sklonost povećanju, ažutica i hiperbihrubinemijasu mnogo češće kod ovog oblika kroničnog hepatitisa.


Kronični hepatitis B Vjerojatnost kroniciteta nakon akutnog hepatitisa B varira ovisno o dobi bolesnika. Infekcija nastala pri porodu povezana je s klinički tihom infekcijom, ali je vjerojatnost "odlaska" u kroničnu infekciju 90%, dok je infekcija u mladoj odrasloj dobi tipično vezana uz klinički jasan akutni hepatitis, ali je rizik "odlaska" u kronicitet samo 1-2%. Većina slučajeva kroničnog hepatitisa B medu odraslima, međutim, j avlj a se u bolesnika koji nisu nikada imali klinički j asan akutni virusni hepatitis. Stupanj oštećenja jetre u bolesnika s kroničnim hepatitisom B varira od nikakvog, u asimptomatskim nosiocima, preko umjerenog kod kroničnog perzistentnog hepatitisa, pa do teškog kod kroničnog aktivnog hepatitisa. Medu odraslima s kroničnim hepatitisom B, histološki nalaz imaprognostičku vrijednost. U jednom dugotrajnom ispitivanju bolesnika s kroničnim hepatitisom B istraživači su našli 5-godišnje preživljavanje u 97% bolesnika s kroničnim perzistentnim hepatitisom, 86% u bolesnika s kroničnim aktivnim hepatitisom te samo 55 % u bolesnika s kroničnim aktivnim hepatitisom i postnekrotičnom cirozom. Zadnja istraživanja, međutim, ne dozvoljavaju nam da budemo toliko optimistični glede prognoze u bolesnika s kroničnim perzistentnim hepatitisom; medu bolesnicima s kroničnim perzistentnim hepatitisom koji su praćeni kroz 1 do 13 godina, uočena je progresija prema kroničnom aktivnom hepatitisu i cirozi u više od četvrtine slučajeva. Vjerojatno je u bolesnika s kroničnim hepatitisom B mnogo važnije uzeti u obzir stupanj replikacije virusa hepatitisa B (HBV) nego samu histologiju. Kao što je prikazano u pogl. 266, kronični hepatitis B može se podijeliti u dvije faze temeljene na relativnoj razini replikacije HBV-a. Relativno replikacijska faza je karakterizirana prisutnošću biljega HBV replikacije u serumu (HBeAg, HBV DNK), prisutnošću u jetri nukleokapsidnih antigena unutar hepatocita (prvenstveno HBcAg), visokom infektivnosti te popratnim oštećenjem jetre; HBV DNK se može naći u jetri ali ekstrakromosomalno. Nasuprot tome, relativno nereplikatijska faza je karakterizirana odsutnošću uobičajenih biljega HBV replikacije (HBeAg i HBV DNK dokaziv hibridizacijom), ah s prisutnošću anti-HBe, odsutnošću intrahepatičnog HBcAg, ograničene infektivnosti i minimalnim oštećenjem jetre; HBV DNK može se otkriti u jetri integrirana u genomu domaćina. Bolesnici u replikacijskoj fazi pokazuju sklonost mnogo težem kroničnom hepatitisu (npr. kroničnom aktivnom hepatitisu) dok oni u nereplikacijskoj fazi imaju tendenciju razvitka blagog kroničnog hepatitisa (kronični perzistentni hepatitis) ih asimptomatskog nosilaštva hepatitisa B. Međutim, ne postoji uvijek korelacija između HBV replikacije i histološkog nalaza. Vjerojatnost spontane konverzije iz relativno replikacijske u nereplikacijsku kroničnu HBV infekciju iznosi približno 10 do 15 % godišnje. Kao što je navedeno u pogl. 266, konverzija iz replikacijskog u nereplikacijski kronični hepatitis B povezana je sprolaznimpovećanjem aktivnosti aminotransferaza što podsjeća na akutni hepatitis; povremeno se dešava spontani povratak replikacijske aktivnosti kod nereplikacijske infekcije, a u rijetkim slučajevima pojavljuju se HBV varijante kod kojih su serološki bilježi replikacije (HBeAg) odsutni unatoč postojanju replikacijske infekcije. Kao što je prikazano u pogl. 269, kronična je HBV infekcija, posebno kada je stečena tijekom poroda ili rano u djetinjstvu, povezana s povećanim rizikom nastanka hepatocelularnog karcinoma.

Spektar kliničkih osobitosti kroničnog hepatitisa B ide od asimptomatske infekcije do teške bolesti ih čak završnog stadija, fatalnog zatajenja jetre. Kao što je već navedeno početak bolesti obično je nejasan i podmukao u većine bolesnika s izuzetkom malog broja onih u kojih se kronična bolest nastavlja na neuspješni oporavak od klinički jasnog akutnog hepatitisa B. Kliničke i laboratorijske osobitosti u vezi s progresijom iz akutnog u kronični hepatitis B iznesene su u pogl. 266. Čest simptom je umor a perzistentna ili intermitentna žutica je uobičajeni nalaz u teškim ili uznapredovalim slučajevima. Prolazno intenziviranje žutice te ponovna pojava umora i anoreksije te pogoršanje malaksalosti podsjećaju na akutni hepatitis; takve egzacerbacije koje se mogu javiti spontano često koincidirajući s nalazom virološke reaktivacije, mogu dovesti do progresivnog oštećenja jetre, a kada se to superponira na postojeću cirozu može dovesti do dekompenzacije (zatajenja) jetre. Komplikacije ciroze javljaju se u zadnjem stadiju kroničnog aktivnog hepatitisa, a one uključuju: ascites, edem, krvarenje iz gastroezofagealnih varikoziteta ili hipersplenizam. Katkada su ove komplikacije prvo upozorenje bolesniku na bolest Ekstrahepatične komplikacije kroničnog hepatitisa B, slične onima viđenim tijekom prodromalne faze akutnog hepatitisa B, posljedica su odlaganja cirkulirajućih imunokompleksa hepatitis B antigen-antitijelo. Kao što je prikazano u pogl. 266, one najčešće uključuju artralgije i artritis, a mnogo rjeđe purpurne kožne lezije (leukocitoklastični vaskulitis), glomerulonefritis uzrokovan imunokompleksima te generalizirani vaskulitis (poliarteritis nodosa).

Laboratorijske osobitosti kroničnog hepatitisaB ne pokazuju dovoljnu razliku između histološki blagog i teškog hepatitisa. Porast aminotran¬sferaza je umjeren kod kroničnog hepatitisa B, ali može varirati u rasponu od 100 do 1000 jedinica. U akutnom virusnom hepatitisu razina alanin aminotransferaze (ALT ili SGPT) je znatno viša nego aspartat aminotransferaze (AST ili SGOT). Kada nastane ciroza, međutim, AST je viši od ALT. Razine aktivnosti alkalne fosfataze obično su normalne ili tek lagano povišene. U teškim slučajevima vrijednost bilirubina u serumu je umjereno povišena (3 do 10 mg/dl ili 51,3 do 171 |imoVl). U teškim slučajevima ih' završnim stadijima javlja se hipoalbuminemija i produljenje protrombinskog vremena. Hipergamaglobulinemija i cirkulirajuća autoantitijela nisu prisutna u kroničnom hepatitisu B (za razliku od autoimunog kroničnog aktivnog hepatitisa).

 

Google translate:

Copyright © 2006 - 2017 "Hepatos" - Pravne napomene
Doverska 29, 21000 Split, Hrvatska Tel/Fax: (021) 45 99 88 E-mail: hepatos@hepatos.hr I admin@hepatos.hr